新規入会者フォーム

日本床矯正研究会の入会資格といたしまして

※「ベーシックセミナー」の開催が決定いたしましたら、「学術セミナー等のお知らせページ」よりご案内いたします。

医療機関名 (正式名称をご記入ください)

医療機関名 (ふりがな)

氏名 (漢字)

氏名 (ふりがな)

役職 (院長、勤務医、技工士を選択してください)
院長副院長分院長勤務医技工士

医院住所郵便番号 (ハイフンあり半角数字で入力してください)

医院住所 (都道府県から記入してください)

電話番号 (ハイフンあり半角数字で入力してください)

FAX (ハイフンあり半角数字で入力してください)

休診日 (チェックしてください)
月火水木金土日祝日

メールアドレス (半角英数で入力してください)

ベーシックコースの受講年（必須）
　

下記の必要事項をご記入ください。※原則的に勤務医の先生の掲載はできません。

①咬合力測定器（オクルーザー、デンタルプレスケール等）を所有している(チェックしてください)
はいいいえ

②「抜かない歯医者さんの矯正の話」の巻末リスト掲載を(チェックしてください)
承諾する承諾しない

③一般社団法人日本床矯正研究会のHPの会員リスト掲載を(チェックしてください)
承諾する承諾しない

④一般社団法人日本床矯正研究会のHPから、貴医院のHPのリンクを (チェックしてください)
希望する希望しない

「希望する」の場合はホームページのURLをご記入ください。 (半角英数で入力してください)

※勤務先の先生で、資料発送をご自宅宛に希望される方のみご記入ください。
自宅住所郵便番号 (ハイフンあり半角数字で入力してください)

自宅住所 (都道府県から記入してください)

電話番号 (ハイフンあり半角数字で入力してください)

FAX (ハイフンあり半角数字で入力してください)

　
一般社団法人床矯正研究会に一言
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