※「ベーシックセミナー」の開催が決定いたしましたら、「学術セミナー等のお知らせページ」よりご案内いたします。
医療機関名 (正式名称をご記入ください) 医療機関名 (ふりがな)
氏名 (漢字)
氏名 (ふりがな)
役職 (院長、勤務医、技工士を選択してください) 院長副院長分院長勤務医技工士
医院住所郵便番号 (ハイフンあり半角数字で入力してください)
医院住所 (都道府県から記入してください)
電話番号 (ハイフンあり半角数字で入力してください)
FAX (ハイフンあり半角数字で入力してください)
休診日 (チェックしてください) 月火水木金土日祝日
メールアドレス (半角英数で入力してください)
ベーシックコースの受講年(必須) - 2000年 2001年 2002年 2003年 2004年 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 2010年 2011年 2012年 2013年 2014年 2015年 2016年 2017年 2018年 2019年 2020年 2021年 2022年
下記の必要事項をご記入ください。※原則的に勤務医の先生の掲載はできません。
①咬合力測定器(オクルーザー、デンタルプレスケール等)を所有している(チェックしてください) はいいいえ
②「抜かない歯医者さんの矯正の話」の巻末リスト掲載を(チェックしてください) 承諾する承諾しない
③一般社団法人日本床矯正研究会のHPの会員リスト掲載を(チェックしてください) 承諾する承諾しない
④一般社団法人日本床矯正研究会のHPから、貴医院のHPのリンクを (チェックしてください) 希望する希望しない
「希望する」の場合はホームページのURLをご記入ください。 (半角英数で入力してください) ※勤務先の先生で、資料発送をご自宅宛に希望される方のみご記入ください。 自宅住所郵便番号 (ハイフンあり半角数字で入力してください)
自宅住所 (都道府県から記入してください)
一般社団法人床矯正研究会に一言メッセージ本文
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